GEBELİK-DOĞUM-SEZARYEN ve KOMPLİKASYONLAR 1

En son güncellendiği tarih: 14 May 2019

Soru-Cevap 1

Soru-Cevap 2

Soru-Cevap 3

Soru-Cevap 4

Soru-Cevap 5

Soru-Cevap 6

Soru-Cevap 7

Soru-Cevap 8

Soru-Cevap 9

Soru-Cevap 10

Soru-Cevap 11

Soru-Cevap 12

Soru-Cevap 13

Soru-Cevap 14

Soru-Cevap 15

Soru-Cevap 16

Soru-Cevap 17

Soru-Cevap 18

Soru-Cevap 19

Soru-Cevap 20

Dış Gebelik






SORU-1. 24 yaşında,evli, gebe kalmak isteyen bir kadın doktorundan tavsiye almak için gelmiştir. Önemli bir tıbbi sorunu ya da olumsuz aile öyküsü olmayan sağlıklı bir kadındır. Ona ne gibi tavsiyelerde bulunmak istersiniz?

                                                                                                    

CEVAP-1.

1-Bir gebelik öncesi muayenede; hastaları özellikle genetik hastalıkları, aile öyküsü, geçmişteki doğum öyküleri, tıbbi durumu ve genel sağlığına bakarak  yüksek, orta ve düşük riskli gruplara ayırmak önemlidir.

2-Yukarıda izah edilen hastada sağlığını etkileyecek hiçbir etken mevcut değildir ve bu yüzden hasta güvenle düşük risk grubuna alınabilir, bu konuda güvence verilebilir.

3-Önemli olan ona doğru gebelik öncesi tavsiyeyi vermektir. Bu, gebelik öncesi BMI'nin(Vücut-Kitle Endeksi) 20-25 arasında olmasının ideal olacağını tavsiye etmekle başlar.

4-Perikonsepsiyonel folik asit, 400 mic.g / gün olarak reçete edilmeli ve gebelikten önce 12 hafta, gebelikte ise 13 hafta civarına kadar kullanması tavsiye edilmelidir.

5-Alkol ve sigara ideal olarak kesilmeli veya azaltılmalıdır, çünkü her ikisi de düşük doğum ağırlıklı bebeğe neden olabilirler. Alkol, alım miktarına bağlı olarak, alkolle ilişkili doğum defektleri (ARBD), nörolojik bozukluklar ve fetal alkol sendromu görülebilir.

6-Vejateryenlere(Sebze ile beslenenler-et yemiyenler) ek demir ve vitamin takviyesi almaları tavsiye edilmelidir, güneş ışığına maruz kalmayan etnik gruplara da ektra D-vitamini tüketimi tavsiye edilmelidir.

7-Gebelik öncesi kızamıkçık durumunu kontrol etmek zorunludur, non-immün kadınların bağışıklaması yapılmalı ve en az 12 hafta sonra gebe kalmaları tavsiye edilmelidir.






SORU-2. Hastaneye ilk antenatal(Gebelik) ziyarette ultrason taraması yapmanın amacı nedir?


CEVAP-2.

1-Hastaneye ilk ziyaretlerinde tüm gebelerin taranmasının avantajı zaten tam kapsamlı olan sağlık hizmeti için dengeli bir maliyet sağlamaktır.

2-Erken gebelikte USG-ultrason- taraması gebelikteki canlanmayı FKA(+)-kalp atımı- saptamamızı sağlar.

3-İlk trimesterdeki (İlk 3 ay) USG taraması gebelik haftasını kesine çok yakın olarak verir. Bu iyi bir doğum öncesi bakım için önemlidir. Gebelik 24 haftadan küçükse USG-ultrason- taraması büyük bir doğrulukla gebelik haftasını saptamamızı sağlar. Doğru gebelik tarihleri serum tarama programlarının doğruluğunu artıracaktır. Randomize çalışmalar gebelik yaşı bilinen gebeliklerin yaklaşık% 40'ında indüksiyon oranının azaldığını göstermektedir.

4-Erken USG-ultrason- taraması çoğul gebelikleri ve ayrıca koryonisiteyide belirlemektedir. Bu tarama en iyi 14 haftadan önce gerçekleştirilir. Monokoryonik-tek plasentalı- gebeliklerde, gebeliğin daha yakın izlenmesini, ikiz-ikiz transfüzyonu gibi komplikasyonların erken tanınmasını sağlayabilir ve gebelikte daha iyi bir sonuç elde etmemize yardımcı olabilir.

5-Ense kalınlığı ölçümü erken tarama testi olarak yapılmaktadır. Bu

Trizomi 21'in yaşa bağlı riskini tespit etmek için kullanılır. Ayrıca Trizomi 18, 13 ve Turner sendromunda kardiak defekt gibi anormal bulguları da tespit etmemizi sağlayabilir.

6-Servikal uzunluk erken tarama ile değerlendirilebilir. Ölçüm; servikal uzunluğu ve iç os şeklini belirtmek suretiyle serviksin yeterliliği hakkında fikir sahibi olmamızı sağlar. Bu bilgi tekrarlayan orta trimester gebelik kayıpları öyküsü olan kadınlarda servikal dikiş koyma kararı almamızda da faydalı olabilir.

7-Anensefali gibi büyük yapısal anomaliler ilk USG taramasında tespit edilebilir, major fetal anomalilerin ilk trimestrede tespit edilmesi için azami dikkat gösterilmelidir.

8-Maternal yapılar da ilk trimesterde değerlendirilebilir. Bunlar

yumurtalık kistleri, myom, vb.oluşumları içerir.



SORU-3. Birinci ve ikinci trimesterde Down sendromu için kullanılan tarama yöntemlerini değerlendiriniz?


CEVAP-3.

1-Tarama testlerinin amacı, etkilenen gebeliğin riski hakkında bir tahmin vermektir. Yüksek risk taşıyanlarda daha invasiv(girişimsel) tanısal testler yapılarak durum tespit edilir.

2-İkinci trimesterde serum tarama testleri etkilenmiş gebeliklerde yükselmiş veya düşmüş bazı markerların değerlendirilmesine odaklanmıştır. İkili test, ileri anne yaşı ile anne serumunda tespit edilen b-HCG ve a-FP seviyelerinin kombinasyonudur ve %60 tespit oranıyla ,%5 yalancı pozitiflik oranı vardır. 'Üçlü test' unkonjuge östriolün eklenmesiyle elde edilir, benzer bir yalancı pozitiflik oranı ile, % 68 duyarlılığa sahiptir. Serum inhibin A'nın eklenmesiyle ,'dörtlü test', %76 duyarlılığa ulaşır.

3-Unutmamak gerekir ki serum marker konsantrasyonları bazı faktörler ; anne ağırlığı, a-FP seviyelerini yükselten yakın zamandaki kanamalar ve insülin bağımlı diabet mevcudiyetinden ters orantılı olarak etkilenirler. Ayrıca çoğul gebeliklerde güvenilmezler ve gebelik yaşının doğru ultrason değerlendirmesini gerektirirler.

4-Down sendromlu fetusların yaklaşık 1/3'ü ultrason tetkikinde tespit edilebilir yapısal anormalliklere sahiptir. Bunlar konjenital kalp defekti, duodenal atrezi, kistik higroma, exomphalos ve ventrikülomegalidir. Ancak, Down sendromlu fetusların sadece % 33'ünde bu yapısal anomaliler tanınabilir. Bu durumlarda bazı yumuşak doku belirteçlerinin tespit edilmesi etkilenmiş gebeliklerin daha kolay ayırt edilmesini sağlar. Yüksek riskli gebelerde bir veya daha fazla markerın mevcudiyeti sensiviteyi %87'ye, yalancı pozitiflik oranını ise %6'ya yükseltir. Yumuşak doku markerlarının en iyi kombinasyonu ense kalınlığı, kısa humerus ve renal pelviektazidir.

5-Free b-hCG ve gebelikle ilişkili plazma protein A (PAPP-A) ilk trimester de etkilenmiş gebeliklerde artan iki biyokimyasal markerdir. İlk trimesterde bu 2 markerla ileri anne yaşını birleştiren tarama programları yanlış pozitiflik oranı %5'ten düşük olmak üzere Down Sendromlu fetusları %60-68 oranında tespit edebilir. Kliniğe bakarsak bu tarama metodunun sensivitesi günümüzdeki ikinci trimestre tarama metodlarına göre düşüktür.

6-Birinci trimesterde ileri anne yaşı, ense derisi kalınlığı ölçümüyle yapılan araştırmalardaki yüksek riskli grupta %5 yalancı pozitiflik oranıyla, %77 oranında Down Sendromlu gebelikler tespit edilmiştir. Bu, gebeliğin daha erken ve daha az travmatize edici şekilde terminasyona imkan sağlayan koryon villüs biopsisi gibi erken invaziv bir teste izin verir. Erken teşhisin avantajları göz önüne alınarak ikinci trimesterdeki serum tarama testiyle mukayese edilebilir. Dezavantajları ise hassas ölçümler için yüksek operatör bağımlılığı, ölçümlerin tekrarlanabilirliğindeki zorluklar, gebeliklerin erken tespiti nedeniyle herhangi bir şekilde bu dönemde fetus kaybının yüksekliğidir. (İlk 3 ayda %30'dan büyük).Buna ek olarak koryon villus biyopsisi gibi invaziv testlerin daha yüksek düşük oranıdır. (2% koryon villüs biopsisi düşük oranı ile ikinci trimestrede yapılan amniosentez 1% düşük oranı karşılaştırıldı)

7-Birinci trimester biyokimyasal markerlarla, USG ense kalınlığı ölçümü kombinasyonu için duyarlılık % 90'a ulaşır,% 5'te yalancı pozitiflik oranı mevcuttur. Bu nedenle ikinci trimester tarama metodlarından çok daha yüksek bir orana sahiptir.

8-Entegre tarama, birinci ve ikinci trimester taramaları içerir,% 94 algılama oranları ulaşır, yanlış pozitif oranı ise % 5'tir.Bu ilk trimester için ense kalınlığı ve PAPP-A'yı, ikinci trimester içinse a-fetoprotein, serum , östriol ve Hcg ölçümlerini içerir, özellikle yaşlı kadınlarda invaziv tanısal testlerden önce mümkün olduğunca fazla bilgi edinmek sağlamak amacıyla tercih edilebilir.

9-Bu kadınların böyle bir tarama programından önce yapılacak işlemi anlamaları ve doğru bilgilendirilmeleri önemlidir.



SORU-4. 32 yaşında ilk gebeliği olan hasta, 9.gebelik haftasında antenatal randevusuna geldi. Hasta 130 kg ağırlığında ve BMİ 39,6, ancak tıbbi geçmişi ve diğer risk faktörleri yönünden özellik yok. Gebeyi antenatal dönem ve doğumda obesite yönünden nasıl değiştirmek istersiniz?


CEVAP-4.

1-Obes bir gebede tedavi sırasında ortaya çıkabilecek muhtemel problemleri ve bazı özel riskleri ayırt etmek çok önemlidir. İlki ve en önemlisi vaginal USG yapılmaksızın gebeliğin büyüklüğünün ve FKA'sının tespitindeki güçlüklerdir. Bu gebeler özellikle gebeliğe bağlı hipertansiyon, gestasyonel diyabet ve tromboembolik olaylarr yönünden artmış bir riske sahiptirler.

2-Diyet tavsiye edilmeli ve bu hastalar bir diyetisyene sevk edilmelidir. Gebelikte kilo kaybı cesaretlendirilmelidir. Glukoz tolerans testi yapılmalı ve uygun boy manşet kullanılarak kan basıncı dikkatle izlenmelidir. Batın muayeneleri yararsızdır, büyüme takibi için seri USG taramaları yapılmalıdır.

3-Doğumda abdominal transdüser ile elektronik fetal izleme faydalı olmayabilir, bu durumda fetal kafa derisi elektrodu kullanılmalıdır. Omuz takılması riski vardır, doğumda kıdemli bir doktor ve ebe bulunmalıdır. Cerrahi ve anestezi yönünden sezaryen daha tehlikeli olduğundan uzmanların operasyonda bulunması gerekir. Sezaryende ve özellikle alet yardımlı doğumlarda tromboproflaksi mutlaka uygulanmalıdır.




SORU-5. Daha önce 3 kez mid-trimestr düşüğü yapan bir kadın dördüncü gebeliğinin 10. haftasında kliniğe gelmiştir. Tekralayan düşük taraması daha önce yapılmış ve bir anormallik göstermemektedir. Bu gebelikteki yaklaşımınız nasıl olur?


CEVAP-5.

1-Böyle bir vakada, önceki gebeliklerinde herhangi bir koryoamniyonit bulgusu, servikal yetmezlik teşhisine işaret eden serviksin ağrısız açılması gibi tipik bulguları ve doğum başlama öyküsüyle düşüklerin detaylı bir hikayesini almak önemlidir. Varsa herhangi bir postmortem otopsi sonucu incelenmelidir.

2-Servikal yetersizlikten şüphelenilen vakalarda servikal uzunluk ve servikste açılmaya ait işaretleri aramak üzere seri ultrason taramaları yapılmalıdır. Vakada böyle bir bulgu saptanırsa, MRC/RCOG'nin çalışmalarındaki bazı vakalarda servikal serklaj işlemi yapıldığında daha iyi gebelik sonuçları bildirimi göz önüne alınmalıdır. İşlem, ya bir McDonald veya Shirodkar sütürü olarak adlandırılan vajinal dikiş şeklinde olabilir. İşlem genellikle yaklaşık 14 hafta civarında elektif olarak yapılmaktadır. İlkinde; mersilen gibi absorbe olmayan bir sütür materyali servikovajinal bileşke hizasında serviksin etrafına yerleştirilir ve kese ağzı şeklinde büzülür. İkincisinde ise; serviks supravaginal bölgeden idrar kesesi görülene kadar açılır, yine mersilen gibi absorbe olmayan bir sütür McDonald sütüründen daha yüksek bir seviyeye konur.

3-Alternatif olarak, sadece vajinal sütürün başarısız olduğu durumlarla sınırlı olmak üzere transabdominal dikiş kullanılabilir. Bu işlem alt transvers batın kesisini, idrar kesesinin yapışma yeri hizasında periton kesisini içerir. İnternal os civarına mersilen bir tape yerleştirilir ve serviksin arkasında bağlanır. Vaginal dikişler rutin olarak 37-38 hafta civarında, eğer hasta ölü doğum yapmaktan korkar ve preterm doğum yapmak isterse daha erken alınabilir. Abdominal dikişler ise genellikle yerinde bırakılır ve doğum elektif sezaryenle gerçekleştirilir. Abdominal dikiş ancak aile istediği çocuk sayısına ulaştığında çıkartılabilir.

4-Gebelik vajinal infeksiyon ve erken doğum başlangıcı olup olmadığı yönünden rutin araştırmalar yapılarak dikkatli bir şekilde izlenmelidir. Herhangi bir infeksiyon antibiyotiklerle agressif olarak tedavi edilmelidir. Kötü obstetrik geçmişleri ve kendilerine sempatik bir yaklaşım göstermek adına çifte psikolojik destek sunmak önemlidir. Çiftler herhangi bir problem durumunda konusunda uzman bir doktor ve hastaneye kolayca ulaşabilmelidirler.



SORU-6. 45 yaşında ilk gebeliği olan bir kadın aile hekimi tarafından hastaneye sevk edilmiştir. Kadın 8 haftalık gebedir. Gebenin yaşını göz önüne aldığınızda takibini nasıl düzenlemelisiniz?


CEVAP-6.

1-İlk gebelikte ileri anne yaşıyla ilgili ana problemler; ölü düşük, kromozom anomalileri, çoğul gebelik, hipertansiyon, myomlar, gestasyonel diyabet, uzamış doğum, operatif doğum oranının artması, plasenta prevya gibi kanamalı hastalıklar, düşük doğum tartılı bebek ve artmış perinatal mortalitedir. Gebenin antenatal takibi ve doğumunu planlarken tüm bu noktalara dikkat edilmelidir.

2-Gebe bu yaşlarda 1/20-30 civarında olan aneuplaidi (Trisomi 21, 18, 13, seks kromozom aberasyonları) riski hakkında dikkatlice bilgilendirilmelidir. Koryon villus biopsisinin daha çabuk sonuç almamızı sağlayarak daha erken terminasyona (14-15 hafta) imkan sağladığını ancak amniosentezle karşılaştırıldığında (1/100) koryon villus biopsisinin (1/50) daha fazla ölü düşüğe neden olduğunu gebenin anlamasını sağlayarak, gebeye yaşıyla bağlantılı olarak koryon villus biopsisi veya amniosentez yoluyla karyotipleme yaptırması seçeneği sunulmalıdır.

3-Annenin ve fetusun antenatal takip ve izlenmesinin dikkatli bir şekilde yapılması kaçınılmazdır. Bu düzenli kan basıncı ve idrar takibi, klinik olarak gelişme geriliği şüphesi varsa seri USG takipleri ve plasentanın yerleşme yerinin izlenmesini gerektirir.

4-Bu gebelerde distosi-zor doğum- riski daha yüksektir ve bu konuda uzmanların olduğu bir bölümde doğurtulmalıdırlar. Özellikle doğumun 2. döneminde fetal durumun dikkatlice izlenmesi tavsiye edilmektedir.



SORU-7. 16 haftalık gebeliği olan 14 yaşındaki bir kız ilk muayene randevusuna gelmiştir. Gebeliğinin takibini planlayınız?


CEVAP-7.

1-Adolesan gebelikler fiziksel veya medikal problemlerden ziyade sosyal problemlerle birlikte görülürler.

2-Diğer tüm problemlerin yanında adolesan gebelerde sigara, alkol ve bağımlılık yapıcı ilaçların kullanımının oldukça yaygın olduğu konusunda uyanık olmak önemlidir.

3-Bu kızlar özellikle beslenme eksikliği ve cinsel yolla bulaşan hastalık riski taşırlar.

4-Anemi, idrar yolu infeksiyonları, hipertansiyon, erken doğum ve düşük doğum ağırlıklı bebek, yüksek analjezi gereksinimi ve doğum sırasında operatif yardım, gebelikler arasındaki sürenin kısa olması ve ani bebek ölümü sendromu gibi medikal komplikasyonlara adaydırlar.

5-Doğum öncesi bakıma uyum kötü olma eğilimindedir, gebelik yaşını tespit etmek için erken USG taraması yapılması önemlidir. Keza diğer risk faktörlerinin de tespit edilmesi önemlidir.

6-Sosyal destek aile doktoru, sempatik bir ebe ve bir sosyal görevlinin işbirliğiyle verilmelidir.

7-Aile üyeleri ve gebenin partneri doğum esnasında sürekli destek sağlamaları için teşvik edilmelidir.

8-Özellikle genç adolesanlarda tam gelişmemiş pelvisin dar olasından dolayı doğumun ilerleyemeceği göz önüne alınarak bu konuda uzman bir ünitede takipleri tavsiye edilir.



SORU-8. Kronik hipertansiyon hikayesi olan bir kadının ilk gebeliği ve 11 haftalık gebe, size muayene için gelmiş. Tansiyonu 140/95mm Hg. Gebenin takibinde prensipleriniz nedir?


CEVAP-8.

1-Gebelikte kronik hipertansiyon sıklığı yaklaşık 0,5-3%'tür. Esansiyel hipertansiyon, bunun % 90'ından sorumludur. Gerisi sekonder hipertansiyondan kaynaklanmaktadır. Bunlar, böbrek hastalığına, damar tutulumlu diyabet gibi endokrin hastalıklara, tirotoksikoza, nadiren feokromositomaya veya sistemik lupus eritamotosus gibi kollagen vasküler hastalığa sekonder olabilir.

2-Hafif kronik hipertansiyon olgularında perinatal mortalite ve morbidite oranı ile maternal morbidite oranı genel nüfustan daha yüksek değildir.

3-Şiddetli hipertansiyon vakalarında veya kan basıncının 160 / 110 mmHg'nin üstünde olduğu vakalarda önemli derecede riskler vardır. Bunlar çoğunlukla olguların % 25-50'inde ortaya çıkan süperimpoze preeklampsidir. Diğer riskler konjestif kalp yetmezliği, intraserebral kanama, akut böbrek yetmezliği ve ablasyo plasentadır.

4-İlk ziyareti sırasında, hipertansiyonun etiyolojisi ve şiddeti hakkında ayrıntılı bir değerlendirme yapılmalıdır. Laboratuvar incelemeleri idrar analizi ve kültürü, elektrolitler, ürik asit, kan şekeri ve protein, kreatin klirensi için 24 saatlik idrar toplanmasını içerir. İlk trimestrede proteinüri veya şiddetli hipertansiyonu olan hastalara gögüs filmi, ECG, ANA testleri yapılmalı ve lupus antikoagülanı ve antikardiolipin antikorlarının tespiti için de araştırılmalıdırlar.

5-Hafif hipertansiyonu olan ve antihipertansif ilaç kullanan kadınlara ilk muayenelerinde bu ilaçlar bıraktırılmalı, dikkatli bir izleme alınmalıdırlar. Bu kadınların ancak yarısı tekrar antihipertansif ilaç kullanımına ihtiyaç duyarlar. ACE inhibitörleri ve diüretikler gibi fetuse zararlı yan etkileri olabilecek antihipertansif ilaçları hastalar kullanmamalıdır.

6-Antihipertansif tedavi diyastolik kan basıncının 110 mmHg ulaştığında başlamalıdır. Bu serebrovasküler kazaları önler. Metildopa, iyi bir ilk basamak antihipertansif ajan, labetalol ise iyi bir ikinci basamak ajandır.

7-Seri taramalar ile dikkatli fetal izlem yapılmalıdır.

Gebelik, süperempose preeklampsi veya fetal gelişme geriliği oluşmadıkça miadına kadar devam edebilir.

8-Şiddetli superempose pre-eklampsili kadınların bakımı nefrolog gibi uzmanların çalıştığı fetal yoğun bakım ünitesi olan 3. basamak bir sağlık merkezinde devam etmelidir.

9-Kronik hipertansiyon kendi başına endişe kaynağı olmasada, preeklamsi gibi komplikasyonlar ilave olduğunda endişe verici hale gelir. Bu durumlarda anne ve bebeğin durumu dikkatlice izlenmeyi ve erken doğumu düşünmeyi gerektirir.



SORU-9. Bir kadın size ilk gebeliğinde, 37 haftalık ve saf makat prezentasyonu ile müracaat ediyor. Siz ona sezaryen olması gerektiği konusunda bilgilendiriyorsunuz ancak o bunu reddediyor, ancak son seçenek olarak düşündüğünü söylüyor. Bu vakanın takibinde nasıl bir yol izlersiniz?


CEVAP-9.

1-Termde makat prezantasyonu gebeliği takip eden klinisyenler için her zaman bir sorun teşkil eder. Geçtiğimiz günlerde biten çok merkezli randomize bir çalışma termde makat vajinal doğumun elektif sezaryene göre daha zararlı olduğunu göstermiştir(sezaryen, doğumda perinatal ölüm riskinin %75 oranında azalmıştır). Ancak yeterli danışma almasına rağmen gebe sezaryen ile doğurmayı reddediyorsa hastanın isteklerine saygı duyulmalı, atılacak her adımın en iyi sonucu vereceğinden emin olmaya çalışılmalıdır.

2-Dış sefalik versiyon fetusu baş prezantasyonuna döndürmek için bir seçenek olarak sunulmalıdır. Deneyimli ellerde, bu işlem non-sefalik doğum oranlarında %80'in üzerinde, sezaryen oranlarında ise %50 bir azalma sunmaktadır.

3-Dış versiyon gerektiğinde acil doğum için gerekli olacak malzemenin bulunduğu bir doğum odasında termde bir bebekte denenmelidir. Ultrason kılavuzluğunda kardiotokografi uygulaması faydalı bulunmuştur.

4-Tokoliz, dış versiyon girişiminde başarılı bir sonuç sağlamada yararlıdır.

5-Dış versiyon işleminin başarısız olduğu durumda gebe yeniden vajinal makat doğum ve sezaryen doğumun olumlu ve olumsuz yönleri hakkında geniş bir şekilde bilgilendirilmelidir. Gebe halen vajinal doğumu denemekte ısrarcı olursa doğumu yönetebilecek yeterince tecrübeli bir obstetrisyen sağlanmalıdır.

6-X-ray pelvimetrinin sonucu öngörmede yararlı olduğu gösterilememiştir.

7-Fetusun iyiliği kadar doğumun ilerlemesini de  dikkatlice izlemek esastır. Fetusun kalçalarından elde edilen kan örneği doğru bir asit-baz tahmini yapmamıza imkan sağlar.

8-Epidural analjezi gerektiğine dair bir bulgu yoktur ve seçilmiş vakalarda indüksiyon veya destekleme yapılabilir.

9-Önemli olan her zaman kadının tüm müdahalelerle ilgili olarak bilgilendirilmesi ve medikal yönetici tarafından tüm safhaların belgelendiğinin farkında olmasının sağlanmalıdır.

10-Termde makat prezantasyonu olan bir vakada hasta sezaryen olmayı reddediyorsa erken dönemde obsetrik bölüm başkanını devreye sokarak alternatif fikirler sunmak ve hastayı konsulte etmektir. Fetal iyilik hali devamlı olarak izlenirken doğumun idaresi makat doğumlarda tecrübeli bir yönetici tarafından ele alınması sağlanmalıdır.



SORU-10. Dış versiyonun kontraindikasyonlarını değerlendiriniz?


CEVAP-10.

1-Dış sefalik versiyon dışardan karın manipülasyonu ile fetusun presante olan kısmını başa çevirme işlemidir.

2-Mevcut uygulamada, bu en yaygın olarak makat prezantasyonunu başa dönüştürmek için kullanılır. Erken doğuma yol açabileceğinden ve sonradan komplikasyonların gelişebileceği premature bir doğumu gerektirebileceğinden 37.gebelik haftasından önce uygulanmamalıdır.

3-Anneye ait dış versiyon ile ilgili kontrendikasyonlar aşağı yerleşimli plasenta, servikal ve uterin myomlarla bikornuate ve subseptuslu uterus gibi bilinen anormal prezantasyon anomalilerinin olduğu durumlardır.

4-Önceki sezaryen mutlak bir kontrendikasyon değildir, ama

doğum başlamadan rüptür riskinin yüksek olduğu klasik uterin skarı olan vakalarda denememelidir.

5-Şiddetli gebelik hipertansiyonu, pre-eklampsi ve antepartum kanama da kontrendikasyon teşkil eder. Membranları spontan olarak açılmış olan gebelerde dış versiyon işlemine teşebbüs edilebilmesine rağmen azalmış amnios sıvısı nedeniyle başarı şansı oldukça düşer.

6-Komplikasyonlardan dolayı acil doğumun gerekli olduğu hallerde tüm işlemler uygulanmadan denenmemelidir. Aşırı güç kullanılmamalı ve işlem esnasında hasta anestezi ya da sedasyon almamalıdır. Bebeğin iyilik halini izlemek için işlemden hemen önce ve sonra kardiotokografik izlem yapılmalıdır.

7-Fetus için kontrendikasyonlar rahim içi gelişme geriliğinin bir şekli olan fetal risk artışı, oligohidramnıos ve isoimmünizasyona bağlı fetal anemidir. Fetustaki nörolojik anormallikler hareketlerini kısıtlayarak makat prezantasyonuna neden olabilir, bu yüzden işleme başlamadan önce fetal iyilik halinden emin olmak için fetusun gelişimi, amnios sıvı miktarı ve biofizik profili USG ile taranmalıdır.

8-İşlem öncesi çift yöntem ve riskleri hakkında bilgilendirilmelidir.

Bunu yapmayı tercih etmeyebilirler ve bu durumda isteklerine saygı duymak gerekir.



SORU-11. Anti-c antikor titresi 25iu/L , 3. gebelik, 23 haftalık bir gebe size sevk edildi. Hastanın obstetrik hikayesinde hidrops fetalise bağlı 26 haftalık bir intrauterin fetal ölüm mevcut. Gebeliğin geri kalan döneminde nasıl bir tedavi uygularsınız?


CEVAP-11.

1-Annenin alloimmünizasyonuna bağlı fetal hemolitik hastalık tüm dünyada perinatal mortalite ve morbitenin ciddi ve sık bir sebebi olarak devam etmektedir. Rh negatif kadınlarda yaygın immun proflaksiye bağlı olarak alloimmünizasyona neden olan anti-D antijeninin önemi azalmakta ve batı dünyasında vakaların %50'sinden fazlasının nedeni olarak gösterilen anti-c gibi diğer antijenlerin önemi artmaktadır.

2-Fetus için ciddi sonuçlar doğurma potansiyeli olan maternal alloimmünizasyonlu tüm vakaların bunların tedavisinde tecrübeleriyle refere edilen, uzman neonatal bakım geçmişi olan ve gerektiğinde kan transfüzyon servisleri olan merkezlerde tedavisi sağlanmalıdır. Böylece vakaların bu işlerle uğraşmayan hastaneler yerine bu işe uygun en yakın 3.derece sağlık kuruluşlarına gönderilmesi sağlanmalıdır.

3-Hemolitik hastalıkta fetal sekel gelişimi ağır fetal anemi ile ilgilidir. Bunlar yüksek çözünürlüklü USG ile gözden geçirilmelidir. Kalp biventriküler çap artışı ile birlikte assit ve perikardial effüyon, MCA'da yüksek zirve akımı ile birlikteki Doppler hızları fetal anemi için göstergedir.

4-Bu özel vakada, eski bir gebelikte duyarlılık öyküsü olan

ve serum antikor düzeyleri olası problemlere sebep olabilecek kritik laboratuvar seviyelerinin üzerinde olduğundan, fetusun etkilenip etkilenmediğini belirlemek için bazı invaziv testler uygulanmalıdır. Genellikle uygulanan 2 test amniosentez ve kordosentezdir.

5-Amniosentez amnios sıvısı almak için kullanılır ve sonra spektrofotometriye tabii tutularak değerler 'modifiye Liley's eğrisi' üzerine işaretlenir. Eğrideki düşme değerlerine bağlı olarak fetal tedavi yapılıp yapılmayacağına karar verilir. Fetusun antijen pozitif olup olmadığına karar vermek için polimeraz chain reaksiyonu (PCR) kullanılır.

6-Amniyosentezin dezavantajları anne sensitizasyonu arttırması, amnionitis, membran rüptürüdür ki bu işlem fetal anemi için indirekt bir testtir. Ancak doktorun tecrübesine ve yapılacak işleme bağlı olarak tek uygun test te olabilir.

7-Kordosentez yoluyla fetal kan örneklemesi fetal kayıp açısından hafifçe yüksektir ancak fetal anemi için %0 yanlış pozitiflik oranıyla en direkt testtir.

8-Fetal kan nakli fetal Htc %30'un altına düştüğünde yapılmalıdır. Genellikle intravasküler nadiren de intraperitoneal yolla yapılır.

9-Transfüzyon fetal hematokritteki düşüşe ve seri USG taramalarında fetal hidrops bulgularına bağlı olarak tekrarlama ihtiyacı gösterebilir.

10-Transfüzyon yapılmayan fetuslarda doğum genellikle 37-38. haftalarda planlanır. Diğer obstetrik endikasyonlarda bir gereklilik yoksa vajinal doğum için kontraindikasyon yoktur.

11-Transfüzyon yapılan ve kalıcı hidrops bulguları gösteren fetuslarda doğum (36.haftadan önce planlanıyorsa akciğer maturitesi için steroid verilerek) genellikle daha erken planlanır.

12-Neonatolog, hiperbilirübinemiye bağlı olarak fototerapi veya neonatal double volume change transfüzyon ihtiyacı olabileceğinden başından itibaren sürece dahil edilmelidir.



SORU-12. 34 haftalık bir kadının ilk gebeliğinde polihidramnios bulunmuştur. Tedavi yaklaşımınızı değerlendiriniz?


CEVAP-12.

1-Polihidramnios gestasyonel yaşa bağlı olarak amniotik sıvı indeksinin 95th persantilden daha fazla olması şeklinde tanımlanmıştır.

2-Polihidramnios maternal diabetes mellitusta, anensefalide, kromozom anormalliklerinde, duodenal atrezide ve viral infeksiyonlara olduğu gibi fetal yutmadaki bozulmaya bağlı olabilir. Vakaların büyük bir çoğunluğunda tespit edilen idiyopatik polihidramniosta hiçbir neden tespit edilemez.

3-Burada diabetes mellitus dahil tüm hikayeyi almak, polihidramniosun derecesini tespit etmek için yüksek rezolusyonlu USG taraması gerçekleştirmek, merkezi sinir sistemi ve gastrointestinal sisteme ait anomaliler için detaylı anomali taraması yapmak ve TORCH, parvovirüs için fetal virüs taraması yapmak önemlidir. Endikasyonu varsa karyotip tayini yapılmalıdır.

4-Yapısal olarak normal fetuslarda bile idiopatik polihidramnios membranların erken yırtılması, erken doğum, stabil olmayan pozisyon, kordon sarkması ve uterus gerilmesine bağlı olarak plasentanın erken ayrılması gibi nedenlerle daha yüksek perinatal mortalite ve morbiditeyle birliktedir.

5-Tedavi anneye ait semptomların düzeltilmesi ve erken doğumun önlenmesine yöneliktir. Hafif asemptomatik polihidramniosta bekleme tedavisi yapılmalıdır. Anneye ait semptomlarda aşırı artışa neden olan orta ve aşırı polihidramnios için birkaç seçenek vardır. Amnioredüksiyon, USG kontrolu alında transabdominal yolla amnios sıvısının aspirasyonuna dayanan bir işlemdir ve erken doğumu önleyerek gebelik süresinin uzamasını sağlayabilir. Diğer yöntemler indomethacin gibi prostaglandin inhibitörlerinin alınmasıdır. Bu işlemin arkasında duktusun prematüre kapanması, serebral vazokonstrüksiyon ve böbrek fonksiyonunun bozulması vardır.

6-Polihidramnios eğer başka anomalilerle birlikte değilse anneye ait bulgular artmaya başlamadıkça ve aşırı bir hale gelmedikçe endişe edecek bir durum değildir. Bu kadınlar yakın göz hapsinde tutulmalı ve

erken doğum belirtileri yönünden izlenmelidir.



SORU-13. Bir kadın doğum öncesi muayenesi için hastanenize ilk defa geliyor. Gebelik kaydı yok ve verdiği tarihlere göre 26 hafta civarında gebeliği mevcut. Hasta eroin içiyor ve eskiden enjeksiyon yaptığına dair hikayesi var. Bu kadının gebeliğinin takibinde nasıl bir yol takip edersiniz?


CEVAP-13.

1-Gebelikte bir uyuşturucu bağımlısının bakımındaki en önemli yön ona karşı yargılayıcı olmayan bir yaklaşımla doğum uzmanı, ebe, bağımlılık danışmanları, sosyal hizmet görevlileri, neonatolojistler, sağlık ziyaretçiler ve aile doktorlarından oluşan bir ekip tarafından kontrol altına alınmasıdır.

2-Ayrıntılı bir öykü ve klinik muayene de dahil olmak üzere aldığı ilaçların türleri ve tipleri, annenin kullanıyor olabileceği alkol ve sigara gibi ilave faktörlerle birlikte annenin beslenme durumu tespit edilmelidir.

3-Kanlarından hepatit B ve C virüsüyle HIV testi yapılmalıdır.

4-Bebek için eroin bağımlılığı riskini azaltmak önemlidir, sokaklarda kontrolsüz bir şekilde üretilen ve etkisi tam olarak kestirilemeyen eroin özel bir risk taşır. Hasta methadone ile asıl tedavinin yapıldığı bir detoksifikasyon programına katılması için cesaretlendirilmelidir. Gerektiği sürece ve gebeliğin sonraki dönemlerinde de gerekli eroin dozu sağlanmalı, şayet gebe kadın ikna olursa doz yavaş yavaş azaltılmalıdır.

5-İlk ziyarette gebeliği teyid etmek için bir USG taraması yapılmalı ve daha sonra fetusun büyümesini izlemek için 2 haftada bir USG taramasına çağrılmalıdır. Umbilikal arter Doppleri ve amnios mayii tayini 34. haftadan sonra haftalık olarak yapılmalıdır. İntrauterin gelişme geriliğinin preterm doğum eylemi ve premature doğum ile ilişkisi vardır.

6-32 haftalık gebelik civarında gebe kadın, partneri, uyuşturucu ekibi, sağlık ziyaretçileri ve sosyal çalışma grubu toplanarak anne ve çocuğun ihtiyaçlarıyla, çocuğa koruma programı ihtiyacının belirlenmesine karar verirler.

7-Yüksek doz afyon gereksiniminden dolayı doğum esnasında analjezik ihtiyacının karşılanmasında problemler olabilir. Bu yüzden epidural analjezi iyi bir fikir olabilir.

8-Hiperirritabilite, sinirlilik, yüksek perdeli çığlık ve yetersiz beslenme gibi bulgularla karakterize olan yenidoğan narkotik yoksunluk sendromu yönünden izlenmelidir.

9-Gebe kadınlarda uyuşturucu bağımlılığı sadece kadının gebeliği sırasında değil doğum sonu dönemde de multiprofessional bir ekip tarafından takip edilmesi ve çocuğun refahından emin olunmasını gerektirir.



SORU-14. 9 haftalık gebeliği olan nullipar bir kadın kayıt esnasında size ağır bir sigara içicisi olduğunu söylüyor. Bu hastaya vereceğiniz tavsiyeler neler olacaktır?


CEVAP-14.

1-Sigara düşük doğum ağırlıklı bebek ve perinatal ölümlerle ilişkili kolayca önlenebilir birkaç faktörden biridir. Önemli olan gebe kadınla sigara içmenin risklerinin düzgünce konsülte edilmesidir.

2-Gebelikte sigara içen annelerin bebekleri sigara içmeyen annelere göre 100-300 gr daha düşük doğum ağırlığına sahip olmaktadırlar.

3-Prematüre doğum sigara içenlerde iki kat daha sıktır. Sigara içmek yenidoğanda asidozla ve düşük Apgar skorları nedenleriyle 28. gebelik haftasından başlayarak yaşamlarının ilk 7 gününe kadar bebek kayıplarını arttırır.

4-Sigara içenlerde plasentanın erken ayrılması, plasentanın önde gelmesi, erken ve geç gebelikte kanama problemleri ve membranların preterm prematüre yırtılması bariz bir şekilde artmıştır.

5-Ani bebek ölümü sendromu (SIDS) sigara içen annelerin bebeklerinde çok yaygındır, ölümlerin ortalama %27'si ani bebek ölüme (SİDS)sendromuna bağlanmaktadır.

6-Plasentanın erken ayrılması ve plasentanın önde gelmesi gibi durumlardan dolayı artan anne ölümleriyle arasında güçlü bir ilişki vardır.



SORU-15. 30 yaşındaki ikinci gebeliği olan 8 haftalık gebe bir kadın muayeneye gelmiştir. İlk çocuğu sosyal problemlerden dolayı bakım altındadır. Gebe alkoliktir. Gebenin tedavisinde yaklaşımınız nasıl olacaktır?


CEVAP-15.

1-Sorunu teşhis etmek için, 'TACE' anketi kullanılır. Burada, kadına dört soru sorulur:

(1) Kendinizi iyi hissetmeniz için kaç bardak içecek alırsınız?(Tolerans)

(2) Halkın içmenizden dolayı sizi eleştirmesinden rahatsız mısınız?

(3) Hiç içkiyi bırakabileceğinizi hissetiniz mi, düşündünüz mü?

(4) Sabah kalktığınızda ilk ihtiyaç duyduğunuz şey içki midir?(Göz açıcı)?

İki veya daha fazla puan ağır içici tanısı olarak kabul edilir.

2-Ayrıntılı bir hasta hikayesi almak ve tüketilen alkol miktarını hesaplamak önemlidir çünkü bu fetustaki nörolojik bozulmanın derecesi ve akibeti ile direkt ilişkilidir. Haftada (15 ünite) 120gr'dan az alkol tüketmenin gebelik sonuçları üzerine aksi bir etkisi olmadığı kabul edilmiştir. Doğum ağırlığındaki azalma haftada 120 gr'dan fazla alkol tüketimi ile birlikte görülmektedir.160gr'dan (20 ünite) fazla tüketim entelektüel bozulmaya neden olmaktadır.

3-Fetal alkol sendromu nadir bir bulgudur, 1000 canlı doğumda 1,5-3,5 insidans(sıklık) gösterir. Bu sendrom, merkezi sinir sistemi tutulumu, fetal büyüme geriliği ve karakteristik yüz dismorfolojisini içerir.

4-Bu kadınlar doğum öncesi kötü klinik takip almışlardır ve bu nedenle sağlık personeli tarafından sosyal hayatta takip edilmelidirler.

5-Bu gebeler sıklıkla alkolün gebelik üzerindeki etkilerini dengeleyen besleyici bir diyetten yoksundurlar. Uygun diyet tavsiyesi gereklidir.

6-Düzenli olarak USG ile gelişme taramaları ile gözden geçirilmesi zorunludur.

7-Arasıra daha yüksek seviyede opiad analjezisine ihtiyaç duymaları dışında travay ve doğum ile ilgili özel problemleri yoktur.

8-Emzirmelerine izin verilir.

9-Alkol alışkanlığı olan ebeveynlerin çocukları çocuk istismarı ve ihmali risk altındadır, işleme sosyal hizmetler de dahil edilmelidir.



SORU-16. Doğumunda epidural anestezi isteyen bir kadın rutin tetkik için antenatal kliniğine kabul edilmiştir. Ne yazık ki kadının sorularına cevap verecek bir anestezist bulunamadı. Bu kadını nasıl bilgilendireceğinizi açıklayınız?


CEVAP-16.

1-Epidural analjezi doğumda ağrı gidermenin en etkili bir şeklidir. Bu, duruma göre ya da zamanla değiştirilebilen kontrollü ve güvenilir bir anestezi sağlar.

2-Kadına, epidural anestezinin genellikle doğumun aktif fazına geçildiğinde uygulandığı ifade edilmelidir. Bu işlem için kontrendikasyonları ekarte etmek için hiç spinal cerrahi, sırt hasarı veya ağrısı hikayesi olup olmadığı sorulur. Kontrendikasyonları; lokal veya genel sepsis, koagülasyon bozuklukları, ağır hipovolemi ve hipotansiyonun sağ-sol shunt olasılığını arttırdığı konjenital kalp problemleridir.

3-Epidural tekniği, epidural alana iğneyle girilmeden önce deri altına lokal anestezi yapıldığı, kadına kısaca açıklanmalıdır.

4-Epidural analjezi ile ilgili riskler açıklanmalıdır. Bu risk, gereğinde

intravenöz sıvı ve efedrin ile tedavi edilen hipotansiyon içerir.

4-Epidural anastezi yapılan 150 kadından 1 tanesinde baş ağrısı görülecektir. Bu, hafif kendini sınırlayan baş ağrısından düz yatınca hafifleyen, oturunca ve ayağa kalkınca kötüleşen ve genellikle oksipital bölgeyi tutan ve fotofobi ile ağırlaşanına (dura materin delinmesine bağlı)  kadar değişebilir. Oluştuğu takdirde, genellikle afyon şeklinde güçlü bir analjezi veya %80-90 başarı şansına sahip kan yamasını gerektirebilir. Genellikle bu komplikasyonun uzun süreli bir sekeli yoktur.

5-Nörolojik hasar, küçük hissiz bir bölgeden paraplejiye kadar herhangi bir şey olabilir. Bu genellikle 3000 kadından 1 tanesinde görülür ve birkaç günden birkaç haftaya kadar bir sürede iyileşir. 10.000 kadından 1 tanesinde ise kalıcı olabilir.

6-Kadın epidural analjeziye bağlı sırt ağrısına dair hiçbir kanıt olamadığına ikna edilmelidir.

7-Epidural analjezi operatif doğum hızında artışa ve doğumun 2.evresinin uzamasına neden olur ancak yenidoğan üzerinde olumsuz bir etkisi tespit edilmemiştir.

8-Kadın başarısızlık riskine karşı uyarılmalıdır bu durumda

alternatif analjezi yöntemlerinin denenmesi gerekebilecektir.

9-Açıklayıcı broşürler verilmeli ve ideal olarak anestezist ile bir randevu düzenlenmiş olmalıdır.



SORU-17. Bir kadın üçüncü gebeliğinde antenatal kliniğine müracaat etmiştir. Hikayesinde sırasıyla 32 ve 30 haftalık 2 preterm doğum mevcuttur. Gebeliğinin takip ve tedavisinde takip edeceğiniz yol nedir?


CEVAP-17.

1-Spontan preterm doğum eyleminin tekrarında tedricen artan bir risk vardır, bu birinciden sonra %20, ikincide %35-40'ın üzerindedir. Bu nedenle kadının bir sonraki gebelik yönetmek için azami dikkat gösterilmeli, prematüre doğumun bilinen nedenleri ekarte edilmelidir.

2-Gebelik yaşının doğru olarak tespiti için erken bir ilk trimester USG taraması gereklidir.

3-İlk muayenede grup B Streptokok ve bakteryel vaginosis gibi patolojik mikroorganizmaların vajinal kolonizasyonu için detaylı bir araştırma yapılmalıdır ve gebelik boyunda düzenli olarak tekrarlanmalıdır. Bakteryel vaginosisli yüksek riskli kadınlarda Metronidazol kullanımı pretem doğum riskini %60 gibi yüksek bir oranda azaltmaktadır. Aynı şekilde grup B Streptokoklara karşı testler yeterli intpartum proflaksiye imkan sağlar.

4-Asemptomatik bakteriüri erken doğum riskini arttırdığından uygun antibiyotiklerle tedavi edilmelidir.

5-Transvajinal ultrason servikal uzunluk ve hunileşme belirtilerini tespit etmemizi sağladığından etken faktör olarak serviks yetmezliğini ekarte etmemizde yaralıdır. Preterm eylem riskinin servikal uzunluk 11-20mm azaldığında % 4 oranında arttığı görülmüştür. Bu oran servikal uzunluk 10 mm olduğunda % 15'e yükselmiştir. Kısa bir serviksin izlendiği durumlarda servikal serklaj işleminin performansı göz önünde tutulmalıdır.

6-Ritodrin gibi oral tokolitik kullanımı ile hiçbir fayda sağlanamayacağı kanıtlanmıştır.

7-Servikovajinal fibronektin testi preterm doğumun bir göstergesi olabilir ve mevcut olduğu merkezlerde kullanılabilir.

8-Önceki gebeliklerde plasentanın erken ayrılması, tekrarlayan kanamalar ve rahim içi gelişme geriliği bulguları varsa thrombofili taraması mutlaka yapılmalıdır.

9-Semptomların tekrarladığı, işaret veren vakalara hemen müdahale edebilmek için bu hastaları hastanede yakın gözetim altında bulundurmak önemlidir.



SORU-l8. Bir kadının ilk gebelik muayenesinde trombosit sayısı 100 x 109 / L bulunmuştur. Bu sayı gebelik ilerledikçe düşmeye devam ediyor ve 30. haftada 50x109/L. Tedaviniz nedir?


CEVAP-18.

1-Gebelikte trombositopeni (TP) gebeliğe bağlı ya da otoimmün olabilir. Ayrıca preeklampsi veya HELLP sendromu gibi edinsel nedenlere de bağlı olabilir. Gestasyonel trombositopeni anne ve bebek için normal sonuç veren selim bir durumdur. Otoimmün trombositopeni trombositlerin yüzey antijenlerine karşı reaksiyon veren otoantikorların trombositleri parçalamasına bağlıdır.

2-Gestasyonel trombositopenili kadınların %50'sinden çoğunda anti-trombosit antikorlar(PAIgG) bulunabileceğinden gebelikteki 2 trombositopeni sebebini birbirinden ayırmak güçtür.

3-Otoimmün trombositopeni antikorların plasentadan geçmesi nedeniyle fetal trombositopeni ile birlikte görülebilir. Bu vakaların %1-2'sinde kafaiçi kanama ile birliktedir.

4-Obstetrisyen, hematolog ve neonatologun yakın işbirliği ile trombosit sayılarının düzenli olarak izlenmesi esastır.

5-50x lo9'un altına düştüğünde anne kortikosteroidlerle ve i.v .immünglobulinlerle tedaviye alınmalıdır. Hastaların %80'i 3-6 haftalık steroid tedavisine cevap verirler. Geri kalanı 4-6 günde cevap verirler.

6-Amaç trombosit sayısının 50 x109 / L.'nin üzerine yükselmesidir. Sayı bu seviyeye geldiğinde termde bir gebelikte doğum beklenebilir.

7-Nadiren olsa da trombosit sayısı tüm bu tedavilere rağmen düşerse splenektomi düşünülmelidir.

8-Otoimmün trombositopenili annelerden doğan trombositopenili bebeklerin insidansı %11'dir ancak fetusta ciddi problem oluşturma riskleri oldukça düşüktür. Bundan dolayı, sezaryen doğum için bir endikasyon olmadıkça vajinal doğuma müsaade edilmelidir.

9-Tüm yenidoğanların trombosit sayımları değerlendirilmelidir.

10-Trombositopenili fetuslarda %1 kafaiçi kanama riski vardır. Bu nedenle kafa derisinden kan alınması ve vakum ekstraktörle doğuma izin verilmemelidir.



SORU-19. Hamile bir kadının gebelik kontrolunda rutin olarak yapılan kan sayımında hemoglobini 7gr/dl, eritrosit incelemesinde ise MCV 96 fl, MCH 27 pg, MCHC 30 g/dl olarak tespit edilmiştir. Tedavinizi değerlendiriniz?


CEVAP-19.

1-Bu vakada tanı megaloblastik anemidir. İki temel nedeni folat ve B12 vitamin eksiklikleridir ve ikincisi birinci nedenden daha sık rastlanan bir anemi sebebidir.

2-Tanı eritrosit folat düzeyleri ve serum B12 vitamini düzeylerinin tayini ile teyid edilebilir. Yapılabilecek diğer araştırmalar ise Hb elektroforezi ve kan film incelemesidir.

3-Fetusta megaloblastik aneminin ciddi etkilerinin görülebileceği, tedaviye uyumun önemi anneye vurgulanmalıdır. Perikonsepsiyonel folik asit eksikliği ile nöral tüp defekleri, yarık dudak ve yarık damak arasında birliktelik vardır. Ayrıca yenidoğanda megaloblastik anemi görülebilir.

4-Tedavi gülük 5mg pteroylglutamic asit ile başlamalı ve doğumdan sonra birkaç hafta devam etmelidir. Cevap alınamazsa parenteral folik asit verilmelidir. Folat pişirme ile kolayca yıkıldığından günlük taze sebze tüketiminin önemi vurgulanmalıdır.B12 tüm hayvansal ürünlerde doğal olarak bulunduğundan sadece vejeteryenlerde eksiklik görülebilir.

5-Antiepileptik ilaç kullanan kadınlar ve talasemi, orak hücre hastalığı ve sferositoz gibi irsi hemolitik hastalıkları olanlar özellikle folat eksikliğine maruz kalırlar ve takviye amacıyla günlük 5-10mg folik asit almalıdırlar.







DIŞ GEBELİK (EKTOPİK GEBELİK)



GİRİŞ VE TARİHÇE

Ektopik gebelik ilk kez İngiliz Gifford tarafından 1731 yılında,fertilize ovumun uterus dışında implantasyonu olarak tanımlamıştır.Dış gebelik o zamanlardan beri gebeliğin en ciddi komplikasyonlarından biri olarak bilinmektedir.Tanı ve tedavideki belirgin ilerlemelere rağmen,dış gebelik ilk trimesterdeki maternal ölümlerin başta gelen nedeni olmaya devam etmektedir.

DIŞ GEBELİĞİN EPİDEMİYOLOJİSİ

Son üç dekattır toplam gebelik sayısında azalma olmasına rağmen birçok batı ülkesinde dış gebelik oranları artmaya devam etmektedir.

Dış gebeliklerin intrauterin gebeliklere göre oranlarının artmasına neden olan faktörlerden biri CYBH insidansındaki artış ve PİH tedavisi için uygunsuz antibiyotik kullanılmasıdır.İkinci bir faktör olarak ise hastalığın tanınabilme olanağının artışı sayılabilir.

DIŞ GEBELİĞİN ETYOLOJİSİ

Enflamasyona Sekonder Tubal HasarKontraseptif AraçlarOral KontraseptiflerTubal Cerrahi ÖyküsüYardımcı Üreme TeknikleriGelişimsel AnomalilerDiğer Nedensel Faktörler

1. ENFLAMASYONA SEKONDER TUBAL HASAR

CYBH insidansındaki artış,hem de salpenjit atağı sonrasında total tubal oklüzyonu önlemede antibiyotik tedavisinin etkinliği artan dış gebelik insidansı ile ilişkili faktörlerdir.L/S ile tanısı doğrulanan PİH’li kadınlar sağlıklı kadınlarla karşılaştırıldığında PİH’li kadınlarda dış gebelik insidansının 6 kat daha fazla olduğu,24 gebelikte 1 dış gebeliğin meydana geldiği gösterilmiştir.Bir salpenjitin başlangıçtaki uygun antibyotik tedavisinden sonra dahi silya aglütinasyonu oluşmaya devam edebilir,tuba lümeni içinde kısmi tubal obstrüksiyona neden olabilen sineşiyal bantlar oluşabilir.Bir kez tubal enfeksiyon geçirenlerde tedavi sonrasında hastaların %12.8’inde,iki kez enfeksiyon geçirenlerde %35’inde,üç ya da daha fazla enfeksiyon atağı geçirenlerin ise %75’inde bilateral tubal oklüzyon meydana geldiği L/S ile gösterilmiştir.Yine aynı araştırmada salpenjit sonrası oluşan tüm gebeliklerin yaklaşık %4’ünün dış gebelik olduğu belirtilmiştir.Yapılan bir çalışmada,dış gebeliği olan 10 hastanın 7’sinin fallop tüp örneklerinde PCR ile C.trachomatis DNA pozitifliği bulunmuştur.

2. KONTRASEPTİF ARAÇLAR                                                                                                                 

RİA kullanımı artmış dış gebelik insidansı ile ilişkilidir.Dış gebelik ile ilgili yayınlardan birinde RİA yerinde iken oluşan gebeliklerin %4’ünün dış gebelik olduğu belirtilmiştir.RİA nedeniyle oluşmuş hafif tubal epitelyal hasar veya gerçek PİH atakları,RİA kullanımı ve dış gebelik arasındaki ilişkiden sorumlu gibi gözükmektedir.

3. ORAL KONTRASEPTİFLER

Dış gebelik riski OKS kullanan kadınlarda azalmış olarak bulunmaktadır.OKS başarısız olursa dış gebelik riski hafifçe artmaktadır.Bu artış tubal motilite üzerine progestinin inhibitör etkisiyle meydana gelmektedir.Bu hipotez tek başına progestin içeren OKS’lerin dış gebelik etyolojisindeki rolleri nedeniyle de destek görmüştür.

4. TUBAL CERRAHİ ÖYKÜSÜ

Ovidukta uygulanan sterilizasyon ya da tubal rekonstriktif cerrahilerin  her ikisi de dış gebeliğe neden olabilir.Distal tubal obstrüksiyon nedeniyle neosalpingostomi uygulanan vakalarda dış gebelik insidansı %2 ila %18 arasında değişmektedir.Tubal sterilizasyonu takiben meydana gelen gebeliklerin yaklaşık % 40’ının dış gebelik olma riski vardır.Bipolar tubal koagülasyonla sterilize edilen 30 yaş altındaki kadınların dış gebelik geçirme olasılığı benzer yaşta,postpartum parsiyel salpenjektomi uygulanan kadınlardan 27 kat  daha fazladır.Fallop tüpünün koagüle edilen bir segmentindeki tuboperitoneal fistülün spermatozoanın geçişine izin vererek oosite ulaşabilmesi mümkün olabilir.Bu tip fistüller yapılan bir çalışmada L/S elektrokoagülasyon geçiren 150 kadının %11’inde radyografik olarak gösterilmiştir.

5. YARDIMCI ÜREME TEKNİKLERİ

Transservikal intrauterin embriyo transferi sonrasında ektopik implantasyonun oluşumuyla ilgili birçok teori ileri sürülmiştür.Olası faktörler;                    1. Embryoların fallop tüpü içerisine direkt enjeksiyon olasılığı.2. Embryoları retrograd olarak ilerleten transfer kateterinin neden olduğu uterin kontraksiyonlar.3. Uterin kavite içerisindeki transfer kateterinin pozisyon veya derinliği.4. Transfer medyumunun volümü,olarak sayılabilir.                                    IVF sonrası dış gebelik olasılığının tubal hastalığı olanlarda tubal hastalığı olmayanlara oranla belirgin olarak fazla olduğu gösterilmiştir.Önceki dış gebelik ve myomektomi öykülerinin de IVF sonrası meydana gelen dış gebelikler için risk faktörleri olabileceği belirtilmiştir.

6. GELİŞİMSEL ANOMALİLER

İntramural polipler ve tubal divertiküller.Peritoneal fistüllerle beraber ,fallop tüpü segmentlerinin konjenital yokluğu.İn utero olarak DES’e maruz kalmış kadınlar da dış gebelik açısından yüksek risk altındadırlar.Bu kadınlarda fallop tüpleri olmayabileceği gibi normale göre kısa ve ince tüplere de sahip olabilirler.

7. DİĞER NEDENSEL FAKTÖRLER

Birçok çalışma sigara içiminin dış gebelik için bağımsız,dozla ilişkili bir risk faktörü olduğunu göstermiştir.Birden fazla cinsel eşİlk cinsel ilişkinin erken yaşta gerçekleşmesiVajinal duş da pelvik enfeksiyon ve tubal hasara sebep olabilmesi nedeniyle dış gebelik için riski hafifçe arttıran bir faktör olarak sayılabilmektedir.

DIŞ GEBELİKLERİN İZLENDİĞİ YERLER

Ekstrauterin implantasyonların yaklaşık %95’i oviduktta meydana gelmektedir.Bu tubal implantasyonların da %55’i en sık olarak ampullada oluşmaktadır.Daha sonra ise sıklık sırasına göre ektopik implantasyonlar;istmik bölgede %20-25,infundibulum ve fimbriyal bölgelerde %17 ve interstisyel segmentte(kornual bölge) ise %2 ila %4 arasında izlenmektedir.Ektopik implantasyonlar over(%0.5),serviks(%0.1) ve peritoneal(%0.01) kavitede çok daha nadir izlenirler.

TUBAL DIŞ GEBELİK(TANI)

1.)KLİNİK SEMPTOMLAR:

Ağrı,Kanama ve Adneksiyal Kitle

Klasik olarak ağrı ve uterin kanamaya eşlik eden adneksiyal kitle bulgusu dış gebeliğin temel klinik işaretidir,ancak klasik prezantasyon dahi yanıltıcı olabilir.Bitişik overden farklı ayrı bir unilateral kitle ,dış gebelik olduğu kanıtlanmış tüm hastaların 1/3’ünde bulunmaktadır.

2.)TANISAL TESTLER:

     a.)b-hCG:

Radyoimmünessey yöntemi ile b-hCG’nin 5 ila 10 IU/L arasındaki küçük serum değerleri dahi %0.5’lik yanlış negatif insidansla ölçülebilir.b-hCG maternal serumda ovulasyondan sonraki 7 ila 8 günlük dönemde veya blastosist implantasyonundan yaklaşık 1 gün sonra dahi ölçülebilir.Tek basamaklı kalitatif idrar gebelik testleri 20 ila 50 IU/L eşik seviyelerdeki pozitifliği gösterebilmektedir.Serum hCG değerleri erken gebelik döneminde eksponansiyel bir şekilde artış gösterir.hCG konsantrasyonunun 10.000 IU/L’den düşük olduğu gebelik periyodu süresince veya ovulasyon sonrasındaki 25-30 günlük dönemde hCG seviyelerinin ikiye katlanması için gereken süre sabit olarak yaklaşık 1.9 gündür.Yapılan bir çalışmada dış gebeliği olan kadınların %87’sinin ve normal inteauterin gebeliği olanların da %15’inin,ölçülen hCG konsantrasyonunun 6000 IU/L’den düşük olduğu zamanda hCG ikiye katlanma süresinin 2.7 günden daha fazla olduğu görülmüştür.Serum b-hCG seviyeleri normal intrauterin gebeliklerde 24 saatlik sürede,%30 ila %50 arasında bir artış gösteriyor gibi gözükmektedir.Daha anlamlı aralık belirlenmesi 48 saatte bir yapılır ve bu durumda önceki b-hCG değerine göre en az %66’lık bir artış beklenir.Aralıklı olarak bakılan b-hCG seviyeleri bu nedenle normal ve ekstrauterin gebelikleri ayırmada tanısal öneme sahip olabilir.hCG üretiminde normal bir yükselme yine de dış gebeliği her zaman canlı intrauterin bir gebelikten ayırt etmeyebilir.

b.) Serum Progesteron Testleri:

Normal intrauterin gebeliği olan hastaların progesteron seviyeleri 20 ng/ml’nin üzerinde ve dış gebeliği olan hastaların tümünde ise 15 ng/ml’nin altındadır.

c.)TV-USG:

Günümüzde TV-USG intrauterin gebelikleri 1 haftalık adet gecikmesi kadar erken dönemde belirleyebilmektedir(b-hCG>1500 IU/L;5-6 haftalık gebelik)Barnhart ve arkadaşları 1500 IU/L veya üzerindeki b-hCG değerleri ile birlikte TV-USG’de uterusun boş olduğunun görülmesinin dış gebeliği belirlemede %100 doğruluğa sahip olduğunu belirtmişlerdir.Desidual reksiyona bağlı oluşan ‘pseudo’ gestasyonel kese ,yanlışlıkla amniyotik kese olarak değerlendirilebilir.Ayırıcı tanıda faydalı bir özellik,uterusun hipoekoik desidual tabakası nedeniyle oluşan iki çizgi görüntüsü ve gestasyonel keseyi çevreleyen trofoblastların hiperekojen kenarıdır.Doppler USG’de dış gebeliklerin adneksiyal kitle ile birlikte peritrofoblastik akımın belirlenmesiyle karakterize oldukları gösterilmiştir.Dış gebeliğin olduğu bölgede kan akımının %20 ila %45 oranında arttığı gösterilmiştir.Cerrahi olarak doğrulanan dış gebelikli 65 hastanın 36’sı(%54 sensitivite) yalnızca endovajinal sonografi ile,62’si(%95 sensitivite) ise endovajinal sonografi ve renkli akım görüntülemesinin kombinasyonu ile tanınmıştır.

d.)Dilatasyon&Kürtaj:

b-hCG’nin plato değeri düşükse,dejenere villusların varlığının gösterilmesinde ve hastanın normalden fazla kanamasının olduğu durmlarda D&C gerekli olabilmektedir.Örneklenen materyal ve koryonik villuslar olmaksızın desidua bulgularının varlığı dış gebelik tanısını düşündürür.Bu gibi bulgular kesin tanı konmasını sağlamazlar.Çünkü aynı bulgular spontan abortuslarda da izlenirler.AriasStella reaksiyonu;gebeliğin yüksek hormon seviyeleri nedeniyle oluşan abartılı proliferatif ve sekretuar endometrial reaksiyonlarla karakterize progresif bir fenomendir.

e.)Kuldosentez:

Kuldosentez intraperitoneal kanamanın varlığını ortaya koymada önemli bir tanısal araçtır.50 ml’lik aspire edici şırıngayla birleştirilmiş 18 Gauge spinal iğne uterosakral ligamanlar arasından cul de sac’a tatbik edilir ve buradan pıhtılaşmayan kan aspire deildiğinde hızlı bir şekilde klinik bilgi verir.Günümüzde hassas TV-USG teknolojisi kuldodentez işleminin kullanımını sınırlamıştır

f.)Laparoskopi:

İnvaziv olmayan teknikler gelişmeye devam etse de dış gebelik tanısında L/S altın standart olarak yerini almıştır.L/S,dış gebelikten şüphelenilip ancak ultrasonografik olarak ekstrauterin gestasyonel kese bulgularının gösterilemediği durumlarda faydalıdır

TUBAL DIŞ GEBELİK(TEDAVİ)

1.)BEKLEME YAKLAŞIMI:

Dikkatlice seçilmiş hasta grubunda yapılan bir çalışmada dış gebeliğin %64 oranında spontan regresyon gösterdiği gözlemlenmiştir.Rezolüsyon için ortalama zaman 20+-13 gün olarak bulunmuştur.Spontan rezolüsyon daha çok başlangıç b-hCG değeri 1000 IU/L’nin altında olduğunda meydana gelmektedir.Otörler,1000 IU/L’lik eşik b-hCG değeri ve 2 cm’in altında hematosalpinks ile birlikte 50 ml’nin altında hemoperitoneumu olan vakaların bekleme yaklaşımı için en uygun vakalar olduğunu belirtmişlerdir.Bekleme yaklaşımına yönelik olarak günümüze kadarki en geniş seriyi içeren çalışmada hasta seçimi için şu kriterler kullanılmıştır;

    1.)Azalan b-hCG düzeyleri

    2.)TV-USG ile intrauterin gebelik olmadığının gösterilmesi

    3.)Embriyonik kalp atımı olmaksızın 4 cm’in altındaki adneksiyal kitle

Bu kriterlere uyan 118 hastanın 77’si(%65) spontan rezolüsyon göstermiştir.Diğer hastalar ise artan abdominal ağrı,cul de sac sıvı volümünde artış veya b-hCG seviyelerinin yükselmesi nedeniyle L/S’ye gitmiştir.1 hastaya rüptüre dış gebelik nedeniyle salpenjektomi uygulanmıştır.

2.)TIBBİ TEDAVİ:

    a.)Sistemik Tıbbi Tedavi:

Sistemik MTX tedavisi küçük rüptüre olmamış dış gebeliklerin tedavisi veya konservatif cerrahiyi takiben persiste olan dış gebeliklerin tedavisinde kullanılan bir alternatiftir.Tedavinin başarısını arttırmak ve toksisiteyi azaltmak için bir takım önlemlerin alınması gerekmektedir.Hastalar hematolojik parametreler ve karaciğer biyokimyası açısından yakından takip edilmelidirler.Hastalar aynı zamanda folat içeren vitaminleri de almamalıdırlar.Tedavi süresince cinsel ilişkiden de sakınılmalıdır.MTX Tedavisinin Kontrendikasyonları:Aktif hepatitRenal veya peptik ülser hastalığı öyküsüArtmış bazal karaciğer enzim konsantrasyonlarıTrombositopeni veya nötropeniFotosensitiviteàbir komplikasyon olabileceğinden hastalar güneşe maruz kalmamalıdırlar.Otörlerin kullandıkları tedavi protokolü 1. günde MTX(50 mg/m2) uygulaması,1,4 ve 7. günlerde serum b-hCG seviyelerine bakılması şeklindedir.Birçok hastada b-hCG seviyelerinin genellikle 4. güne kadar artış gösterdiği fark edilmiştir.b-hCG seviyeleri 4 ve 7. günler arasında %15’den daha az bir düşme gösterdiği takdirde MTX protokolü tekrar edilmiştir.Eğer seviyeler 4 ve 7. günler arasında %15 veya daha fazla bir düşüş gösterirse,b-hCG seviyeleri 15 IU/L’nin altına düşene kadar haftalık olarak ölçülür.Eğer b-hCG seviyesi herhangi bir takip sırasında %15’in altına düşerse MTX protokolü tekrarlanır.Tek doz MTX tedavisi ile ilgili potansiyel bir sorun rezolüsyon ağrısıdır(hastaların %20’sinde meydana gelebikmektedir) ve rezolüsyon bazen uzun zaman gerektirebilmektedir.Yapılan bir çalışmada,tedavi öncesindeki serum b-hCG düzeylerinin başarısızlığa etki eden tek faktör olduğu ortaya konulmuştur.İlginç olarak kitlenin büyüklüğü ve hacmi,hematomun hacmi ve pelviste serbest peritoneal sıvının bulunup bulunmamasının tedavinin başarısızlığı açısından önemli risk faktörleri olmadığı belirtilmiştir.100 hastanın kullanıldığı bir çalışmada,hastaların 50’si L/S diğer 50’si de L/S olmayan algoritmayla dış gebelik tanısı almıştır.Bu hastalardan 96’sında tam rezolüsyon gerçekleşmiştir ve rezolüsyon 14-92 günde oluşmuştur.4 hastada tubal rüptür nedeniyle L/T gerekmiştir.1 vakada,MTX uygulanımının 23. günü gibi geç bir dönemde rüptür meydana gelmiştir.

b.)Lokal Enjeksiyonla Tıbbi Tedavi:

1987 yılında TV-USG eşliğinde bir dış gebelik kesesi içerisine MTX’ın direkt enjeksiyono yayınlanmıştır.Araştırıcılar 10 mg MTX uygulamasını takiben 2 hafta içerisinde gebeliğin rezolüsyona uğradığını bildirmişlerdir.1993 yılında TV-USG eşliğinde 1 mg/kg’lık intratubal MTX uygulanan geniş bir vaka serisi yayınlanmıştır.100 hastanın 83’ünde tam kür elde edilmekle beraber,bu hastaların 28’i daha sonra IM olarak uygulanan ek MTX dozuna ihtiyaç duymuşlardır.Prostoglandinleri(PGF2a,15-metil-PGF2a) araştıran çalışmalar,etkinliklerinin düşük olması ve kardiyak aritmi,malign hipertansiyon ve gastrointestinal semptomlar gibi ciddi yan etkiler nedeniyle cesaret kırıcıdır.Diğer araştırıcılar daha az toksik bir ajan olan ve L/S veya TV-USG eşliğinde iğneyle lokol olarak gestasyonel keseye enjekte edilen hiperosmolar glukoz üzerinde çalışmışlardır.L/S ile uygulanan hiperosmolar glukozun başarısını %92 olarak

3.CERRAHİ TEDAVİ:

    a.)Konservatif Cerrahi Tedavi:Konservatif cerrahi yaklaşım ancak dış gebeliğin tanısı,oviduktun rüptürü meydana gelmeden yeterince erken dönemde konursa mümkün olabilir.

I.)Linear Salpingotomi:

Fertilitesini korumak isteyen kadınlarda linear salpingotomi distal tubal gebeliğe yaklaşımda altın standarttır.Sonuçların optimal olması için oviduktun rüptüre olmamış olması,serozal invazyonun bulunmaması ve hastanın cerrahi açıdan stabil olması gerekmektedir.

II.)Segmental Rezeksiyon:

İstmik dış gebelikler için en uygun cerrahi yaklaşım halen tartışmalıdır.3 adet konservatif operasyon önerilmektediràOviduktun tutulan kısmının segmental rezeksiyonunu takiben primer mikrocerrahi anastomozSegmental rezeksiyon ve reanastomozun daha sonraki bir operasyonla gerçekleştirilmesiLinear salpingotomi

b.)Radikal Cerrahi Tedavi:

Total SalpenjektomiàRüptüre tubal gebelik ve yoğun bir hematomun meydana geldiği durumlarAynı fallop tüpünde tekrarlayan dış gebelikTubanın ciddi şekilde hasarlanmasına neden olan dış gebeliklerFertilite arzusunu tamamlamış bir kadındaki dış gebelikL/T’de parsiyel kornual rezeksiyonla birlikte total salpenjektomi yapılması,interstisyel dış gebeliğe neden olabilecek bir sinüs oluşturabilmesi nedeniyle eleştirilmiştir.Uterin süspansiyonun modifiye Coffey tekniğiàkornual insizyonun tam peritonizasyonu ile broad ve round ligamentlerin uterin korn üzerine çekilmesi tekrarlayan interstisyel gebelikten koruyucu olabilmekteddir.

TUBAL DIŞ GEBELİK (CERRAHİ VE TIBBİ TEDAVİLERİN KARŞILAŞTIRILMASI)

Randomize bir çalışmada tek doz IM MTX(1 mg/kg) kullanımı ile L/S salpenjektomi kıyaslanmıştır.Araştırıcılar her iki tedavide de benzer başarı sonuçları elde etmişlerdir:MTX için %94.7,L/S salpenjektomi için ise %91.4.Tek doz MTX tedavisi alan hastaların %15.8’i ek MTX dozlarına ihtiyaç göstermişlerdir.Ek MTX dozuna ihtiyaç gösteren hastaların başlangıç serum b-hCG titreleri tek doz tedavi alanlara göre daha yüksek bulunmuştur.Serum progesteron ve b-hCG konsantrasyonlarının sırasıyla 1.5 ng/ml ve 15 IU/L’nin altına düşmesi için ortalama geçen süre L/S salpenjektomide daha az bulunmuştur.

İNTERSTİSYEL(KORNUAL) GEBELİK

Tüm tubal gebeliklerin %2 ila %4’ü arasında görülür.2500 ila 5000 canlı doğumda 1İnterstisyel bir gebelik angüler gebelikten ayırt edilmelidir.Angüler gebelikàembriyonun uterin kavitenin lateral açısına fallop tüpünün internal ostiumuna mediyal olarak implante olması durumunda meydana gelir.Bu durumda gebeliğin seyri değişken olmakla beraber,genelde asimetrik ve semptomatik bir uterus büyümesi görülmektedir.İnterstisyel gebelikte gebelik kesesi diğer tubal gebeliklerden farklı olarak daha iyi korunmaktadır;bu nedenle semptomlar daha geç belirir ve semptomlar belirmeden önce gebelik daha fazla ilerlemiş olur.2-3 aylık bir amenoreyi takiben,genelde vajinal spotting başlar.

Gelişen koryonik villuslar uterin kornun kan damarlarını invaze ettiklerinden sonuç olarak ciddi hemoraji meydana gelmektedir.Genelde diğer dış gebelikler için geçerli olan PİH,geçirilmiş pelvik cerrahiler ve YÜT gibi risk faktörleri interstisyel gebelikler için de geçerlidir.İnterstisyel dış gebelik için vakaların yaklaşık %25’inde bulunan ipsilateral salpenjektomi yegane ortak risk faktörü olabilir.

Semptomlaràakut karın ağrısı,intraperitoneal kanama,düşük hematokrit değeri ve pozitif serum veya idrar gebelik testidir.Tanısal testleràb-hCG,kuldosentez ve USG.Uterusun asimetrisi genellikle interstisyel gebeliğin bir göstergesidir ve yanlışlıkla bikornuat bir uterustaki gebelik veya gebelik ve myom durumlarını düşündürebilir.İnterstisyel gebelik için USG kriterleriàBoş bir uterin kaviteUterin kavitenin en lateral kenerından ayrı olarak görülen 1 cm’in altındaki koryonik sakKoryonik sakı örten kalın bir myometriyal tabaka.

İNTERSTİSYEL(KORNUAL) GEBELİK (TEDAVİ)

İnterstisyel gebeliğin tedavisi uterin duvarda meydana gelen travmanın yaygınlığına ve hastanın reprodüktif fonksiyonlarını koruma isteğine bağlı olarak değişmektedir.Sistemik MTX tedavisi az sayıdaki rüptüre olmamış interstisyel gebelik vakasında kullanılmaktadır.Sistemik,lokal veye kombine olarak uygulanan MTX ile tedavi sonrası başarı oranı yaklaşık %83 olarak bildirilmektedir.İnterstisyel bir gebelik,küçük boyutta iken saptanmış ise konservatif L/S teknikler kullanılarak eksize edilebilir.Kullanılan teknikler gebelik ürününün dikkatli bir şekilde ekstraksiyonundan kornual rezeksiyona kadar değişmektedir.Birçok cerrah için interstisyel gebeliğin tedavisinde kornual rezeksiyon ve defektin L/T ile kapatılması standart konservatif cerrahi prosedürüdür.Uterin rüptürün veya çok büyük bir interstisyel gebeliğin meydana geldiği birçok vakada histerektomi gerekli olabilmektedir.

OVARYAN DIŞ GEBELİK(TANI)

Ovaryan gebeliğin erken tanısı ekstrauterin gebelikler içinde belki de en zor olanıdır.Tubal gebeliğin klasik semptomları abdominal ağrı,amenore ve kanamadır;oysa nedensel ilişkisi kolayca ortaya konamayan bir semptom olan tek başına kronik pelvik ağrı ovaryan gebeliğin en sık semptomudur.Ovaryan gebeliklerin %60’ında adneksiyal bir kitle palpe edilebilse de batına sızdıran bir korpus luteum hematomu ile genellikle karışabilir.b-hCG pozitif,USG’de intrauterin kese yokluğu ve batın içi kanama varlığında,şüphelenilen ovaryan gebeliği dışlamak ya da doğrulamak için L/S uygulanmalıdır.

OVARYAN DIŞ GEBELİK(TEDAVİ)

Araştırıcılar L/S ile tanı konulan intakt ovaryan gebeliklerin tedavisinde sistemik MTX tedavisinin başarılı olduğu vakalar bildirmişlerdir.Birçok vakada ovaryan gebelik belirgin hemoperitoneum olduktan sonra tanınmakta ve bu nedenle tıbbi tedavi kontrendike olmaktadır.Bu durumda eğer mümkünse güvenli bir şekilde over korunarak kanayan kitlenin lokal cerrahi rezeksiyonu denenir.Kanamayı kontrol etmek amacıyla ooferektomi nadir olarak kanamanın çok yoğun olduğu vakalarda yapılmalıdır.

ABDOMİNAL DIŞ GEBELİK

Abdominal bir dış gebelik belki de ekstrauterin dış gebelikler içinde en nadir ve en tehlikeli olanıdır.Abdominal gebeliğin sıklığı hakkındaki yayınlar 3371 doğumda 1’den,10.200 doğumda 1’den fazlaya kadar değişmektedir.Abdominal gebelikler primer ve sekonder olarak sınıflandırılır.Çoğu sekonderdir ve erken tubal abortus veya rüptür sonucunda gebeliğin peritoneal kaviteye sekonder implantasyonuyla oluşmaktadır.

ABDOMİNAL DIŞ GEBELİK(TANI)

Abdominal gebeliğin erken tanısı zor ancak plasentanın ayrılması sonucunda meydana gelebilecek yoğun kanama nedeniyle de çok önemlidir.Tekrarlayan abdominal rahatsızlık öyküsü,abdominal duvar altında fetal hareketlerin hissedilmesi ve üst abdomende fetal hareketlerin varlığı klinisyeni abdominal implantasyon olasılığı konusunda uyarmalıdır.

İLERLEMİŞ ABDOMİNAL GEBELİĞE YAKLAŞIM

Fetal sağ kalımdaki en önemli majör faktörlerden birisi fetal membranların durumudur.Eğer membranlar rüptüre olursa fetus genellikle rüptürü takiben kısa bir süre içerisinde respiratuar distres nedeniyle ölür.Gebeliğin ilerlemiş olduğu durumlarda ve amniyotik sıvı volümü yeterli ise fetal prognozun iyi olma ihtimali söz konusu olabilir.Ender durumlarda fetal matüritenin daha da artması ve daha iyi bir prognoz için ertelenmiş cerrahi gerekebilmektedir.Amniyotik keseye insizyon ve doğumu takiben plasentaya yaklaşımın nasıl olması gerektiği halen tartışma konusudur.Birçok klinisyen en doğru yaklaşımın kordonun klemplenip plasentanın yerinde bırakılması ve batının kapatılması fakat mümkünse retroperitoneal drenajın yapılmasını önermektedir.Plasenta daha sonra hCG titreleri ile takip edilerek fonksiyonlarının durmasından sonra çıkartılabilir.

SERVİKAL DIŞ GEBELİK

Serviks plasental implantasyon açısından nadir fakat tehlikeli bir bölgedir.Çünkü,trofoblastlar servikal duvarı penetre ederek uterin damar yatağına girebilirler.Servikal gebelik tanısında Rubin tarafından 3 kriter ortaya konmuşturà

    1.)Servikal bezlar plasental yapışma alanının karşıt tarafında olmalı

    2.)Plasentanın servikse yapışma bölgesi uterin damarların girişinin altında olmalı veya uterusun anteriyor ve posteriyor yüzeyinin peritoneal refleksiyon bölgesinin altında olmalı

    3.)Korpus uteride fetal elemanlar olmamalı

Tam doğru anatomik ve histolojik kriterler tüm uterusun incelenebilmesi için histerektomi gerektirdiğinden,Paalman ve Mc Elin bu durumun tanısı için daha pratik olan 5 kriter daha belirlemişlerdir:

Belli bir amenore periyodunu takiben krampsız olarak meydana gelen uterin kanamaYumuşak,fundus büyüklüğünde veya daha geniş bir serviks(‘kum saati’ uterus)Gebelik ürünleri endoserviks içinde sınırlı ve sıkıca buraya tutunmuş olmalıKapalı internal servikal osKısmen açık internal os.Bu nadir antitenin insidansı değişmektedir.Mayo klinik,16.000 gebelikte 1 olarak bildirmektedir.En yüksek insidans 1000’de 1 gebelikle Japonya’dan bildirilmiştir.Elektif abortus insidansının Japonya’ da yüksek olması bu yüksek oranlardan sorumlu olabilir.




0 görüntüleme

© 2023 by Massage Therapy. Proudly created with Wix.com

  • w-facebook
  • Twitter Clean